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疫苗的危险旅程--转自经济观察报

发布日期:2010-05-24 08:54:53
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借来的狂犬病疫苗
3月26日中午,在接到一个电话后,安徽省安庆市某县乡村医生张勋友连忙放下手中的碗,迅速跨上了摩托车。临走前他给妻子丢下一句话:“去邻村老张那借一份狂犬病疫苗,一会儿回来再吃。”

半个小时后,张勋友回到家里,从口袋里摸出一个小盒子,交给在门口的妻子,嘱咐她先放到冰柜里去,然后拿出手机,电话接通后,他大声在这头说道:“疫苗有了,你快点带孩子过来吧。” 10分钟后,一个中年男人带着脸上还有泪痕的小男孩来了。张勋友让妻子把冰箱里的疫苗拿过来,他当着中年男人的面打开盒子,拿出药瓶,用注射器抽出药水,然后注射到孩子体内,前后用了不到两分钟。

打完针后,张勋友一边收着钱,一边转头叮嘱中年男子:“一共260元。后面还有4次,分别是第3、第7、第14、第28天,你自己记着,我这边也会提醒你,疫苗都在冰箱给你存着呢。”张勋友特意强调了“在冰箱里存着”。“冷库保存,这是上面对狂犬病疫苗保存的要求。”张勋友说。当记者问到“借疫苗”的做法是否符合规定时,他并不认为这样做不妥。 “按要求是应该去县疾控中心申领,但一次能领到的不多。现在村里狗多了,用量大,经常不够用,临时去县城不方便,所以干脆到其他同行那里去借了,我也经常借给别人用。”张勋友说。

张勋友承认自己对这份疫苗的来路并不清楚。通常情况下,大部分村卫生室的疫苗是在县疾控中心拿,也有一部分是直接配送到乡里的卫生院,但也有人通过一些说不清的途径购买。张勋友透露,好几年前就有人直接来他的卫生室推介常用的二类疫苗,有流感疫苗也有狂犬病疫苗。

“价格比在县里拿的要便宜,有些还便宜不少。胆子小的,怕出事不敢要。胆子大的也就用了,幸好没什么事。”张勋友说,后来也有同行在一起猜测,这些来路不明的疫苗之所以没有出事,是因为含有效成分太少,成本低,没有效果,但也不会对人体有伤害,就像安慰剂一样。

记者注意到,张勋友从邻村同行那里拿回来的疫苗是直接装进口袋的,没有低温保存。张勋友觉得这么短的时间应该没有太大影响,“那头也是从冰箱里拿出来的,一回来又放进冰箱了,”张勋友说,“在农村有时也会出现供电不稳或断电的现象,这对存放在冰箱的疫苗效果会不会产生影响就不得而知了。”

“如果真要严格要求,我们的一些做法确实不符合规范,但是这么多年来都是这样的,也没出什么事,慢慢地就成习惯了。”张勋友承认说。

配送领域的寻租空间

张勋友和他在农村卫生室的同行们对疫苗的出处知道得并不多,比如常用的狂犬病疫苗,每次从县里拿回来时,唯一知道的就是疫苗盒子上的生产厂家,至于为什么会是这个厂家而不是其他厂家的货,疫苗如何运到县疾控中心来的,他们都不清楚。“这和我们也没有多大关系。”张勋友说。

张勋友所在县的疾控中心防保科的工作人员齐立平也表示:“我们其实也不知道这些问题,只要能保持不缺货,基本上不去关心疫苗的来源,上面都安排好了,我们要做的就是按照一定的加成将疫苗销售给有资质的接种单位,如乡镇卫生院和村卫生室。”

齐立平还透露,虽然按照疫苗流通的规范,二类疫苗供货商和代理商是可以选择的,相对市场化一点,但这些年来,疫苗供货商基本上都是固定的,他们也不好说“不”。

2005年颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,疫苗生产企业可以向各级疾病预防控制机构、接种单位、疫苗批发企业销售本企业生产的第二类疫苗。这一规定被认为打破了过去由政府完全控制的疫苗统购统销的模式。“如果根据规范,乡镇卫生院可以直接从省疾控中心或者厂家拿货。”齐立平说。

但实际上,一直以来,疫苗领域还是保持着具有计划经济色彩的流通体制,对于二类疫苗的流通,看似允许有公平的竞争,事实上却做不到。目前大部分的流通模式与过去的购销垄断模式相比没什么变化。

另外,二类疫苗价格由疫苗生产厂商、国家发改委以及物价部门共同制定,然后由国家下达正式文件,各省备案。长期以来,疫苗售价与出厂价存在着相当大的距离,这在业内已经不是秘密。

“这几年,疫苗安全备受关注,各级疾控机构都担心出事,最后干脆选择由省级机构来采购,然后逐级分销,省以下疾控机构则按照固定的加成比例分取一定的利益。这也为那些想长期做疫苗配送市场的流通企业提供了机会。”齐立平说。

齐立平承认,因为利益的存在,这种看起来公平、合规的固定配送,掺杂进微妙的人情和公关几乎无可避免。

对于一些物流企业而言,获得疫苗的配送资质并不难。在同时具备合法资质的前提下,谁能获得最终的配送权,除了实力之外,公关几乎成了唯一的敲门砖。“谁公关得厉害,配送资格就是谁的,这也是业内公开的秘密。”北京医药商业公司的市场人员告诉记者。

分析人士认为,最近曝出的山西“疫苗事件”,问题就出在了流通领域。当事公司从山西省疾控中心获得“排他性的经营权”,垄断一个地区的市场也是必然的。

然而,物流公司要想垄断全省的二类疫苗供应,若无一定的公关能力则很难做到。因为根据《疫苗流通与预防接种管理条例》规定,县级疾病预防控制机构可以向接种单位供应第二类疫苗;设区的市级以上疾病预防控制机构不得直接向接种单位供应第二类疫苗。

为此,山西省的做法就是采取“非常手段”——要求全省统一使用山西省疾病预防控制中心逐级配送并带有“山西专用”字样的疫苗,打着的旗号是冠冕堂皇的 “保证免疫接种安全有效”。

“利用公开招标的形式成为一家独大的垄断,并不只是山西一个地方,2006年发生在广东疾控中心疫苗腐败窝案也是这一模式所致,但是由于目前没有更好的模式来替代,虽然二类疫苗市场已经放开,但是,当前在全国还是有很多省份采取这一方式供应疫苗。”一位曾经参与过山西省疫苗代理招标并最终没有成功的疫苗代理商告诉记者。

苛刻的“冷链运输”

在疫苗流通过程中,除了要解决由谁来配送的物流问题,更重要的是一个疫苗质量的维护。疫苗一个共同的特点是不宜长期暴露在较高温度的条件下,否则将会失效。因此疫苗配送最关键的是 “冷链建设维护”。

对于冷链运输的具体要求,在《疫苗流通和预防接种管理条例》都有明确表述甚至具体规范,如强调药品批发企业必须有冷链建设能力,保证疫苗质量,还要求各地要对疫苗的冷链系统经费给予保障。

各级疾病预防控制中心均配备有冷库,为疫苗分发(供应)储存、冷藏之用。普通冰箱一般配备在有电源的乡级卫生院。冷藏箱及冷藏背包为短期贮运疫苗之用,一般要求贮运时间不超过48小时。冷藏箱用于由县级疾病预防控制中心向乡级卫生院运送疫苗,冷藏背包供接种现场临时存放疫苗,一般要求疫苗存放不超过24小时或以冰排不化成水为限期等。

因此,疫苗从生产企业到接种单位的各个环节,为保证疫苗效价而装备一系列储存、运输冷藏设施、设备。其中任何一个环节发生故障,都会影响整个系统的功能。在储存环节方面,疫苗主要依靠配置的冷库和冰箱等设备。在运输环节方面,主要依靠冷藏车和冷藏箱(包)。

另外,《疾控系统疫苗运输冷链管理制度》还规定市县两级疾控中心原则上实行主动配送疫苗制度,也就是说市每月按计划送至县级,再由县级送至乡级接种点,运输过程都有温度记录表。遇有临时或应急用苗时,需苗单位可自行向上级疾控部门领取疫苗,但必须携带专业冷藏箱(包)或安排冷藏车提取,必要时,上级疾控中心主动配送疫苗。

“规范都说得很明白,有些地方甚至每年还组织专门的培训,但配送漏洞仍然难免。”北京一疾控中心的工作人员说,他认为和配送企业的责任心有关。

近年来发生的有关疫苗质量安全的事件中,也有一些是因为疫苗生产质量问题而引发事故,但由于疫苗运输配送没有严格按照相关标准执行而导致疫苗稳定性受到影响的还是占多数。

有的司机为了节省汽油,配送途中把制冷设备关掉,等快要到达目的地时再开启,验货的时候虽然达到了温度的指标要求,但实际上疫苗可能已经暴露在常温环境发生了变质。

齐立平还透露,他曾经在验货的时候看到运输车内的温度指示已经高出要求温度一两度,“别看只有一两度温差,对于疫苗而言都是不可逆的,一旦配送中间温度超标,整个配送链条也就全部废了。”

齐立平认为,“这种行为不能说只是司机的个人行为,如果不是企业对运送成本的过度控制,加上疏于对配送司机进行安全培训,这种情况应该不会出现的。更要命的问题是,对这一过程的监督几乎是空白。”

二类疫苗“四统一”之难

针对疫苗所爆发出来的多起事件,近日,湖北省疾控中心分管疫苗管理的副主任戴裕海高调指出,为加强管理,从今年1月1日起该省已制定新规,对二类疫苗采取“统一招标、统一采购、统一配送、统一管理”的“四个统一”模式,以期规范二类疫苗。

戴裕海认为,二类疫苗属收费疫苗,容易成为相关部门补充政府财政不足的创收点,所以才存在“既乱又繁荣”的现象。

“山西疫苗供给模式之所以会出问题,实际上就是主管部门直接参与制度设计并最终导致一家企业垄断市场独大,同时又失去有效的监管,出事自然难免。”湖北省疾控中心一位负责人在接受本报记者的采访时说。

以往,二类疫苗在各个市、县等都可以自行招标,经营环节多,费用高,进货渠道难以监管。实行集中统一招标后,湖北省会根据全省二类疫苗的需求报告,对每一品名、规格的二类疫苗,确定3至5个生产厂家和每一种疫苗的供应价格,并在网上向全省公布中标的品名、规格目录。同时实行专用条码管理,保证每一种疫苗能查到源头。戴裕海还预测,在统一管理下,二类疫苗的价格至少下降30%。

国内最大的药品物流配送企业、湖北九州通医药集团北京公司的一位市场人士认为,鉴于疫苗的特殊性,就应该采取如同药品招标配送的模式一样,至少要确定2家以上的经营企业参与进来,实现有效的竞争,其实也增加了监管和自我监管的机会。

广东省疾控中心在2006年因为疫苗而爆出腐败窝案之后,也开始采取疫苗统一招标统一配送的类似管理模式。广东省疾控中心相关负责人介绍,在采取统一招标统一采购和配送之后,也终结了过去只有一家经营企业代理的局面。

在疫苗流通过程中,这种“四统一”模式能否解决疫苗流通领域的弊病,多位疫苗生产和物流方面的人士都表达了“谨慎乐观”的态度。中国疾病预防与控制中心 (CDC)一位不愿具名的专家认为:“只要疫苗的购销还有利可图,就难免出现权力寻租,产生腐败也就必然难免。”